Özel Yalova Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Op. Dr. Fatih Kalalı, günümüzde birçok durumda cerrahi yöntemle mükemmel olarak giderilmekte olan kıkırdak hasarları ve tedavi yöntemleri hakkında bilgiler verdi.
Özel Yalova Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Op. Dr. Fatih Kalalı, "Kıkırdak hasarları günümüzde birçok durumda cerrahi yöntemle mükemmel olarak giderilmektedir" dedi. Kalalı açıklamasında, "Hangi durumda hangi metodun uygulanacağını tecrübeli bir doktorun karar vermesi gerekmektedir. Eklem yıkanması sırasında uygulanacak eklemin pürüzünü giderme işlemi küçük çaplı hasarlarda yardımcı olabilir. Hasarı 2cm²’ye kadar olan durumlarda mikro kırık tekniği uygulanır. Eğer kemik de hasar gördüyse, 3 cm²’lik hasarlarda mozaik plasti mantıklı olur ki, 10cm²’ye kadar olan hasarlarda da kıkırdak hücre nakli (osteokondral transplantasyon) seçenek olarak sunulur. Sebebi hala bilinmeyen ve özellikle gelişmekte olan gençlerde görülen bir eklem hastalığı olan osteochondrosis dissecans(eklem hastalığında) hastalığın derecesine bağlı olarak kıkırdak ve onun hemen altında bulunan kemikten kopan küçük parçacıklar (eklem faresi) eklem aralığına kaçar. Bu hastalıkla çoğunlukla diz eklemi ve kısmen de ayak bileği eklemi ve dirsekte karşılaşılır.’dedi.
Hangody tarafından tanımlanan bu teknikte amacın, canlı osteokondral silindirlerin, eklemin yük taşımayan bölgesinden alınıp, yük taşıyan bölgesine yerleştirilmesi olduğuna değinen Kalalı, "Tekniğin asıl endikasyonu, 40 yaşın altındaki olgularda, 1-4 cm2 arasındaki fokal, travmatik, 10 mm’den derin olmayan kıkırdak defektleridir. Bunun yanında, osteokondritis dissekans ,osteonekroz ve lokalize dejneratif lezyonlarda da kullanımı bildirilmiştir. Kıkırdak lezyonuna eşlik eden instabilite ve dizilim bozukluğu varsa önceden ya da aynı seansta tedavi edilmelidir. Kesin kontra endikasyonlar olarak, romatoid artrit, yaygın osteoartrit, tümör veya enfeksiyon varlığı, 8 cm2 den büyük lezyon, 10 mm’ den derin lezyon, 50+ yaş, uyumsuz hasta ve yetersiz donör saha sayılabilir. 40-50 yaş arası hastalarda, hafif osteoartritik değişikliklerin varlığında ve 4-8 cm2 arası lezyonlarda yöntemin kullanımı hala tartışmalıdır.Mozaikplasti için özel geliştirilmiş olan silindirik kesiciler ve çakıcılar gereklidir. Üçten fazla greft kullanılacaksa eklem konturunun sağlanması zor olacağı için açık teknikler tercih edilirken, daha küçük defektlerde artroskopik teknikler uygulanabilir. Benzer şekilde, patellar, tibial ve posterior femoral kondiler lezyonlarda açık teknik tercih edilmelidir. Önce kıkırdak defekti sağlam kenara kadar temizlenir ve tabanı tazelenir. Oyucular ile izler yapılarak ihtiyaç olan greftlerin çapı ve sayısı belirlenir. Çeşitli enstrümantasyon sistemleri ile 2.7- 8.5 mm arası çapta greftler alınabilir ancak ideal çap 4.5-6mm arasıdır. Ne kadar yakın yerleştirilirse yerleştirilsin, defektin en fazla % 80’i greftlerle kaplanabilir. Aradaki bölge fibrokartilaj ile iyileşecektir. Donör saha olarak lateral troklea ve interkondiler çentik tercih edilir. Daha fazla greft gerektiğinde medial troklea, karşı diz ve proksimal tibio-fibuler eklem kullanılabilir. Greftler, genellikle kıkırdak yüzeyine dik olarak alınır, ancak kontur vermek için oblik alınabilir. Greftlerin uzunluğu kondral lezyonlarda 10-15 mm, osteokondral lezyonda 15-20 mm ve osteokondritis dissekansta 20 mm olmalıdır. Bütün greftler alındıktan sonra alıcı sahanın son hazırlığı yapılır. Aralarında 2mm duvar kalacak şekilde ve greftlerin boyuna uygun derinlikte tüneller açılır. Tünellerin subkondral kemiğe dik ve spongioz kemiğin ezilme payı göz önüne alınarak greftlerden yaklaşık 1 mm kısa olmaları gerekir. Önce periferden başlanarak, çevre kıkırdakla aynı yüzey hizasında olacak şekilde greftler tünellere sıkıştırılarak çakılır. En iyi sonuçlar, greftler sağlam kıkırdak ile aynı hizadayken elde edilir. Yüzeyin 1 mm altında kalan greftler remodelling ile düzelirken, 2 mm’den derin greftler dejenere olur. Buna karşın, çevre kıkırdaktan daha yüksek greftlerde artmış basınç nedeniyle dejenerasyon ve inkorporasyon bozukluğu ortaya. Greftlerin primer stabilitesi tünelde sıkışma ile sağlanır. İyileşme 8-12 hafta içinde subkondral kemiğe inkorporasyon ile tamamlanır. Sağlam kıkırdak ile greftler arasında her zaman bir fibröz yarık vardır, yan yana kıkırdak birleşmesi olmaz. Kıkırdak hücrelerin canlılığı % 85-90 arasında korunur. Donör saha fibröz kıkırdak ile dolarak iyileşir. Hemen sürekli pasif harekete başlanır, 3-4 hafta yük verilmez sonrasında 6-8 hafta parsiyel yük verilir. Bu süre içinde quadriceps güçlendirme ve effüzyon kontrolü için fizik tedavi yöntemleri uygulanır. Büyük lezyonlarda aylar süren effüzyonlar olabilir. Yöntemi tarif eden Hangody ve ark., 831 hastanın 10 yıllık takibinde; Femur kondilindeki lezyonlarda % 92 başarılı sonuç rapor etmiştir. Tibia platosundaki lezyonlarda başarı % 87, patella ve trokleada ise % 79’a olarak bildirilmiş, donör saha morbiditesi % 3 olarak bulunmuştur. Marcacci ise 37 hastanın, 2 yıllık prospektif izleminde % 78 iyi sonuç bildirmiş ve genç olgularda, 2.5 cm’den küçük lezyonlarda ve lateral femoral kondilde sonuçların daha iyi olduğunu rapor etmiştir. Başka bir çalışmada Jakob, 52 hastanın, 37 aylık izleminde % 86 olguda diz fonksiyonlarında düzelme bildirmiş ve büyük lezyonlarda sonucun kötü olduğunu not etmiştir. Literatürde mozaikplasti ile otolog kondrosit transplantasyonunu karşılaştıran çalışmalarda karşıt sonuçlar elde edilmiştir. Bentley, 100 olgunun 19 aylık izleminde kondrosit transplantasyonu ile daha iyi sonuçlar bulurken, Horas 20 hastanın 2 yıllık izleminde mozaikplastinin daha üstün olduğunu savunmaktadır. Diz eklemindeki başarılı sonuçlardan sonra, talus, femur başı, humerus başı, capitellum gibi bölgelerde de mozaikplasti kullanımı bildirilmiştir. Mozaikplastinin uzun dönem sonuçlarına etkili olan faktörlerden en önemlisi donör alan morbiditesidir. Göreceli olarak daha az yük taşıdığı düşünülen bölgelerden greft almanın, eklem homeostazisine uzun dönem etkileri bilinmemektedir. Yan yana kıkırdak iyileşmesi olmaması, defektin ancak belli bir yüzdesinin hyalin kıkırdak ile kaplanabilmesi, 2,5cm’den büyük lezyonlarda sonuçları kötü olması ve zaman içinde greft kıkırdakta görülen dejenerasyon göz önüne alınması gereken diğer faktörlerdir.
